在“重肝在线”第34期--肝病肾病专题研讨会上，首都医科医院康玮玮医师作了“肝硬化患者AKI的管理”学术分享，肝胆相照特邀将精华内容整理成文，以飨读者。
急性肾损伤的概念
急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）是影响肾脏结构和功能的疾病状态之一，特征为肾功能的急性减退，涵盖急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）。AKI是临床综合征，由多种不同病因引起，包括急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急性肾小球和血管性肾脏病、肾前性氮质血症和急性肾后性梗阻性肾病。同一患者的AKI可以由一种以上的病因导致。无论是肾脏本身疾病还是肾外的疾病状态引起AKI，其临床表现和结局非常相似，甚至难以区分。AKI是常见、危险但可治疗的疾病。即使肾功能轻度下降也会对预后产生不良影响。预防、早期发现和治疗AKI可以改善预后[1]。
图1：AKI的概念模型
肝硬化患者AKI的管理
1.肝硬化患者急性肾损伤、肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）发病率高
肝硬化患者有着很高的AKI及HRS的发病率，研究表明，失代偿期肝硬化患者的AKI发病率可达25%-50%[2-3]，并且明显增加患者的病死率。另有研究对名伴有肝硬化和腹水的患者进行随访调查，共有39名患者纳入分析，其中第一年发生HRS的患者为18%，5年发生HRS的患者为39%[2]。
2.肝硬化AKI的分期
ICA对肝硬化AKI的定义为48h内SCr较基线SCr升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dL）；已知或假定7d内SCr较基线SCr升高≥50%。并将AKI分为三期[3]（表1）。
表1.肝硬化AKI的分期
相关概念——基线SCr如果能够获取，则以入院前3个月以内的血清肌酐（SCr）作为基线SCr；如近3个月以内有多个SCr，则以离入院时最近的SCr作为基线SCr；如不能获取，则以入院后第一次测定的SCr作为基线SCr。
3.肝硬化HRS-AKI诊断标准
（1）有肝硬化、腹水；
（2）符合ICA对AKI的诊断标准；
（3）停用利尿剂并按1g/kg体质量补充白蛋白扩充血容量治疗48h无应答；
（4）无休克；
（5）目前或近期没有使用肾*性药物；
（6）没有肾脏结构性损伤迹象。
4.肝硬化AKI的风险评估--损伤因素和易感性
脓*血症、危重疾病状态、循环休克、烧伤、创伤、心脏手术、非心脏的大手术、肾*性药物、放射对比剂、植物和动物*素等都会成为肝硬化AKI的损伤因素。而脱水状态或容量不足，高龄，女性，黑人，慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD），慢性肺、肝疾病，糖尿病，癌症，贫血等会增加易感性。
5.肝硬化AKI的分类
6.肝硬化AKI的预防措施
7.肝硬化AKI的治疗
①一般治疗：监测生命体征；给予高糖、高热量和低蛋白饮食；积极治疗上消化道出血等并发症，维持水、电解质和酸碱平衡，禁用肾*性药物，积极治疗各种感染。
②药物治疗：停用利尿剂、扩容治疗等。
③血管活性药物。
④肝移植：肝移植是HRS患者最好的治疗选择。
⑤肝肾移植：肝肾移植的适应证仍存在争议。对于有明显CKD或伴有持续AKI（包括对药物治疗无反应的HRS-AKI）的患者应考虑肝肾移植。
⑥肾脏替代治疗（RRT）：通常仅用于HRS并发严重高钾血症、代谢性酸中*、容量超负荷时。
8.肝硬化AKI管理流程[4]
总结
肝硬化患者AKI的病因及分型对指导治疗尤为重要，同一患者的AKI可以由一种以上的病因导致。AKI的发生对预后产生不良影响。早期发现和治疗AKI可以改善预后。HRS-AKI是AKI的特殊形式，其治疗主要包括一般治疗和药物治疗。国内外最新权威指南均推荐血管活性药物联合白蛋白治疗HRS-AKI。
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[1]Section2:AKIDefinition[J].KidneyIntSuppl(),,2(1):19-36.
[2]MorsyKH,MekkyMA,AbdelMalekMO,etal.Incidence,causes,andout
