蹊跷的自免肝 [复制链接]

自身免疫性肝病简称"自免肝"，是由自身免疫异常所介导的以肝脏损伤为主要表现的一组肝胆疾病，主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等。近年来，随着认识的提高、经验的积累、检测技术的发展和临床普及，以及肝活检的广泛开展，被确诊为"自免肝"的病例越来越多。有研究发现，对不明原因肝病进行肝脏组织活检，36.3%最终被确诊为"自免肝"。本文通过2个典型病例，帮助大家认识"自免肝"。

蹊跷的"自免肝"

医院感染及肝病科叶茜王磊（主任医师）

病例1

转氨酶反复开高，源于自身免疫性肝炎

３年前，老马因不明原因转氨酶反复升高住进了肝病科病房。查房时，健谈的老马介绍道６个月以前，单位体检，查出我的转氨酶高。医院就诊，化验未发现甲肝乙肝，肝脏B超检查也未发现异常。医生给我开了保肝药，我服用2周后复查，肝功能恢复正常。1个月后我再去检查，转氨酶又高了。医院就诊，再次用上了保肝药，还排查了丙肝戊肝，做了肝脏CT检查，都正常。医生还给我检查了眼睛，排除了遗传性肝病，并问我喝不喝酒、吃不吃保健品。我说，我没有吸烟、喝酒的爱好，有时吃保健品和中草药调理身体。医生认为可能是药物引起了肝损伤，让我停掉了保健品和中草药。治疗一段时间后，我的肝功能恢复正常，但不久又发现转氨酶升高，反复了好几次。医生也很纳闷，推荐我到医院求诊。这一次，无论如何都得把转氨酶高的原因找出来。

分析

老马反复出现肝功能异常，相关指标不支持病*性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝及遗传代谢性肝病的诊断。他虽然吃过保健品和中草药，但停用后肝功能仍然反复异常，主要以丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶升高为主，碱性磷酸酶和γ谷氨酰转肽酶略高，提示以肝细胞损伤为主。同时，他的球蛋白升高，免疫球蛋白G（igG）是正常值上限的2.3倍，抗核抗体为阳性，其他自身免疫性肝病抗体均为阴性。综合以上特点，不排除自身免疫性肝炎的可能，需要进行肝活检。

肝活检病理报告提示∶中度界面性肝炎（慢性肝炎的基本病理变化）、玫瑰花环样改变、淋巴浆细胞浸润，有淋巴细胞穿入现象。根据年国际自身免疫性肝炎小组制定的简化诊断积分系统，老马的积分为8分，可以确诊为自身免疫性肝炎。

自身免疫性肝炎多为慢性、隐匿性

自身免疫性肝炎是一种专门针对肝细胞的、自身免疫反应介导的肝脏实质炎症，其特点是相关自身抗体阳性，lgG升高和（或）γ球蛋白升高。如果得不到及时治疗，部分患者可发生肝硬化，甚至肝功能衰竭。随着自身抗体和肝活检组织学检查的开展，我国自身免疫性肝炎的检出率逐渐增加。女性患者居多，男女比例约为1∶4，大部分患者年龄在40岁以上。

自身免疫性肝炎的临床表现多样，多数患者起病隐匿，常见症状包括嗜睡、乏力、全身不适等，体检可发现肝脾肿大，若存在肝硬化，可能会有腹水等表现。10%~20%的患者没有明显症状，仅在体检时发现血清转氨酶水平升高。约25%的患者表现为急性发作，甚至进展为急性肝功能衰竭。部分患者病情可呈间歇性发作，临床症状和生化指标异常可自行缓解，但通常会反复。除肝脏病变外，患者也可有肝外表现，如游走性关节炎、皮疹、口眼干燥等，女性常有闭经。

治疗重点是免疫抑制

自身免疫性肝炎患者的总体治疗目标是获得肝组织缓解，防止肝病进展，延长患者生存期，提高生活质量。激素和免疫抑制治疗是有效和标准治疗方式，一般优先使用糖皮质激素和硫唑嘌呤联合治疗方案。

自身免疫性肝炎患者预后差异较大。经治疗后转氨酶和IgG恢复正常的患者，一般预后较好。初次发病年龄小、炎症严重、诊断时已有肝硬化、治疗效果不佳及治疗后复发的患者，预后较差。

根据老马的病情，我们为他制定了糖皮质激素和硫唑嘌呤联合治疗的方案，并定期调整药物剂量。2年多来，他的相关指标恢复正常，目前已停用糖皮质激素，继续服用硫唑嘌呤巩固治疗，再也没有出现转氨酶升高的情况。

病例2

皮肤瘙痒，竟查出原发性胆汁性胆管炎

一天，肝病科门诊来了一位带着疑惑的阿姨：“我皮肤有点痒，皮肤科医生看了我的体检报告后，让看肝病科门诊。皮肤痒为何来看肝病呀？我们问她：您除了皮肤瘙痒外，还有其他不舒服吗？！会有点累，年龄大了，我觉得这也没什么，饮食、睡眠都挺好的。我退休后年年体检，好像没什么大问题。

我们查看患者近几年的体检报告后发现，虽然丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶正常，但碱性磷酸酶和γ谷氨酰转肽酶—直高于正常值，符合胆汁淤积的表现，且患者伴有皮肤瘙痒，乏力。因此，我们建议她查一下与自身免疫性肝病相关的抗体。结果发现，其IgM明显升高，IgG正常，抗线粒体抗体（Ｍ２型）阳性。经进一步检查，患者被诊断为原发性胆汁性胆管炎。

分析

原发性胆汁性胆管炎多见于中老年女性

原发性胆汁性胆管炎是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。其肝内小胆管炎症是进行性、非化脓性、破坏性的，最终可发展至肝硬化。血清抗线粒体抗体阳性，特别是M2亚型阳性，对该病的诊断有很高的敏感度和特异性。

早期患者大多没有明显症状，随着疾病进展，可出现胆汁淤积和自身免疫性疾病相关的临床表现，常见的有乏力、皮肤瘙痒（约75%的患者在诊断前存在皮肤瘙痒，可表现为局部或全身瘙痒，通常晚间卧床后较重）、门静脉高压、骨质疏松、血脂异常等。部分患者可合并多种自身免疫性疾病，以干燥综合征、桥本甲状腺炎最常见。

治疗重在改善胆汁淤积

治疗原发性胆汁性胆管炎的重点是改善胆汁淤积，减轻症状，缓解病情进展。熊去氧胆酸胶囊是目前国际国内多个指南均推荐的唯一用于治疗该病的药物，患者需要在医生指导下长期用药。

专家提醒

如果反复出现转氨酶升高，且没有其他明确原因，一定要排查自身免疫性肝炎。体检发现碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶升高者，医院肝病科就诊，排查原发性胆汁性胆管炎。

专家简介

王磊医院感染及肝病科主任、主任医师、博士生导师，中华医学会感染病学分会常委，中国医师协会感染科医师分会委员，山东省医学会感染病学分会主任委员。擅长各类肝病尤其是病*性肝炎、自身免疫性肝病的诊治。

（文章来源：《大众医学》）

（图片来源：千图网）