导读
慢性肝病引起的肝性骨病，在原发性胆汁性肝硬化、酒精性肝硬化和肝炎肝硬化最为常见。
作者：熊吉文良志孙文静陈东风
有研究指出，慢性肝病骨质疏松患者继发性骨折发生率达到20%。在慢性肝病的进展过程中，骨转换出现了失衡，进而引起肝性骨病，其病理生理机制复杂，有很多值得深入研究的领域。
一、肝性骨病流行病学研究
原发性胆汁性肝硬化（PBC）引起的骨病变最为常见,并且与病情严重程度、体质量和年龄明显相关。由于本病多见于中年以上女性,往往处于绝经期，有研究表明绝经后雌激素水平的下降也会导致骨质疏松。因此，女性PBC患者发生骨质疏松症的机会更大。PBC患者骨质疏松症患病率在20%～44%左右。酒精性肝硬化是发达国家肝硬化的重要构成，其骨质疏松的发生率在30%，酗酒的人引起骨质疏松并发骨折的机会约为一般人的2～3倍，而且随着酒龄增加而增加。一方面，酒精性肝硬化引起的骨质疏松与长期酗酒引起营养不良有关，另一方面，酒精对于骨骼有直接的*性作用，造成骨质密度减少。国内以病*性肝炎肝硬化患者最为多见，在这一类慢性肝病中，自Child评级A级到C级,骨质疏松发生率逐渐升高，提示肝炎肝硬化患者骨质疏松症的发生率与其肝病的严重程度呈正相关，其骨质疏松发生率约为50%。
二、肝性骨病的临床表现和诊断
临床上，肝性骨病主要表现为骨软化（osteomalacia）和骨质疏松（osteoprosis，OP）。骨软化是由于骨矿化不全，引起骨生长停止,但临床上极其罕见，骨髓活检是诊断骨软化症的金标准。最为多见的还是骨质疏松，临床表现以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折，成为全身性骨病的特征。但因症状隐匿，不易被发现，肝硬化患者往往是通过全腹部增强CT检查时发现腰椎椎体压缩性骨折等才发现。目前，国际公认的骨密度检查方法是双能X线吸收法（dual-energyX-rayabsorptiometry，DXA），其测定值T值为诊断的金标准，T评分表示受检者骨密度（BMD）与同性别骨峰值的差别。T评分低于正常参考值2.5个标准差及以上时称为OP；T评分降低，介于1～2.5个标准差定义为骨量减少。但是，DXA的缺点是不能分辨皮质骨和松质骨，DXA测量的结果主要反应皮质骨和小梁骨的密度。而骨松质的表面积占整个骨骼的60%，且松质骨是骨质疏松较早和较易发生OP的地方。因此，测定椎体松质骨骨密度对于预测腰椎骨质疏松有着极其重要的意义。有研究[19]应用定量CT（quantitiveCT，QCT）和DXA在例骨质疏松患者进行对比研究，显示采用QCT测量的精度误差小于3%，结果比DXA更精确,且测量结果不受软组织的影响。研究认为QCT对骨量变化方面的敏感性明显优于DXA检查，而且前者可以区分松质骨与皮质骨，在早期发现骨质疏松以及疗效监测中，有很大的优势。
在临床上，腰椎是目前应用QCT进行骨密度测定的最常用最敏感的部位，测定腰椎松质骨骨密度对于预测腰椎骨质疏松性骨折有很重要的意义。随着QCT技术的发展，外周骨QCT、骨容积QCT及高分辨CT等技术也在骨质疏松的临床研究中逐步开展，但尚未在临床推广。未来，随着这些技术的发展，也将为肝性骨病的早发现早诊断提供有力的依据。
三、肝性骨病的治疗
对于肝性骨病的治疗，首先仍以积极治疗原发肝病为主，改变不良生活方式、减少骨质流失。同时，在药物上，积极补充钙剂和维生素D3，建议每天补充钙1.0～1.5g，维生素D～IU，或IU/周，或25-羟基维生素Dmg/2周。对于绝经期妇女有肝性骨病患者，可在前述治疗的基础上，联合阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠治疗骨质疏松。雷洛昔芬是选择性雌激素受体调节剂，能防止骨质流失，降低椎体骨折的风险。PBC患者使用雷洛昔芬1年，显著改善了腰椎BMD，无明显的不良反应。
四、小结
肝脏是人体代谢的重要器官，也参与了各种激素的代谢过程。慢性肝病，特别是终末期肝病，肝功能的损害引起体内内环境紊乱、各种激素水平调控失衡、炎性细胞因子增多，是骨代谢紊乱的基础背景，而骨形成和骨吸收的失衡具体机制复杂，还有很多值得探索的领域。目前的相关研究热点已经逐渐从钙-VitaminD3-甲状旁腺激素（PTH）轴的研究，转向RANKL/OPG系统、维生素D受体的基因多态性、炎性介质和瘦素等方面。肝性骨病的发生在临床上也容易被忽视，临床诊断少，国内的相关研究并不多。随着定量QCT相关临床研究的深入及临床医生对肝性骨病认识的提高，肝性骨病的临床诊断率将会越来越高，对于慢性肝病特别是终末期肝病的治疗会更加全面。因此，未来研究前景广阔，值得探索。
摘自：实用肝脏病杂志.,20(4):-.
