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这4大要点一定要记住！
我国是乙肝大国，据统计，目前我国一般人群HBsAg流行率为5%～6%，慢性乙肝病毒感染者约万例，其中慢性乙型肝炎患者约万～万例。
目前抗病毒治疗是慢性HBV感染的关键治疗和最有效治疗，可抑制病毒复制，促进肝脏病变恢复，减少或延缓并发症的发生及提高患者生活质量。
那么如何规范化使用抗病治疗，提高治疗率呢?本文就慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）的抗病毒的适应症，核苷（酸）类似物、干扰素抗病毒治疗药物的选择，抗病毒治疗的疗程等要点进行总结。
抗病毒治疗的适应证
CHB患者的抗病毒治疗需根据HBVDNA是否阳性，选择不同策略，如为阴性，建议定期随访，如为阳性，根据ALT情况选择是行抗病毒治疗（图1）。
图1慢性HBV感染抗病毒治疗适应证的选择流程图
抗病毒治疗需依据血清HBVDNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险。（表1）。
表1抗病毒治疗原则
一旦确定需要进行抗病毒治疗，应该如何选择用药呢？
别急，我们先往下看！
核苷（酸）类似物（NAs）治疗
对于初治患者应首选强效低耐药药物，其包括恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。已不建议阿德福韦酯（ADV）和拉米夫定（LAM）用于HBV感染者的抗病毒治疗（表2）。
表2核苷（酸）类似用法用量+注意事项
干扰素-α治疗
干扰素-α的治疗有Peg-IFN-α和普通干扰素-α，其中Peg-IFN-α疗效较好，且Peg-IFN-α能进一步降低HBV相关肝癌的发生率，但对于失代偿期肝硬化不建议使用。
Peg-IFN-α使用模式有单药治疗及与NAs联合治疗，HBVDNA小于IU/ml的发生率为30%-40%左右（表3）。
表3Peg-IFN-α用药原则
1、Peg-IFN-α抗病毒疗效的预测因素
预测因素可以预测Peg-IFN-α抗病毒疗效，包括HBVDNA及ALT高低、基线HBsAg情况等。
表5Peg-IFN-α抗病毒疗效的预测因素
2、Peg-IFN-α的不良反应及处理方法
Peg-IFN-α治疗过程可能出现流感样症候群、骨髓抑制、精神异常等，处理的方法如下表6。
表6Peg-IFN-α不良反应及处理方法
了解抗病毒治疗的基本原则后，由于核苷（酸）类似物治疗和干扰素-α治疗抗病毒治疗疗程有差异，因此治疗中需特别注意检测和患者的管理！
抗病毒治疗疗程
对于不同的类型的CHB患者，治疗需特别注意一下内容（表7）。核苷（酸）类似物治疗抗病毒治疗一般推荐长期，干扰素-α治疗抗病毒治疗不宜超过96周。
表7不同类型CHB患者的治疗注意事项
一、NAs类药物抗病毒治疗过程中的监测
抗病毒治疗过程中需定期监测。这为了监测抗病毒治疗的疗效、用药依从性，以及耐药情况和不良反应。一旦出现不良反应和耐药情况，及时调整用药，提高治疗率。检测的原则如下所示：
1、血常规、肝脏生物化学指标、HBVDNA定量和HBV感染5项指标、肝脏硬度值测定等，每3～6个月检测1次。
2、腹部超声检查和甲胎蛋白等（无肝硬化者每6个月1次，肝硬化者每3个月1次）。
3、必要时做增强CT或增强MRI以早期发现肝细胞癌。
4、采用TDF者，每6～12个月检测1次血磷水平、肾功能，有条件者可监测肾小管早期损伤指标。
二、患者的管理
慢性HBV感染者接受肿瘤化学治疗或免疫抑制剂治疗有可能导致HBV再激活，重者可导致肝衰竭甚至死亡，所以，下文中的患者需重点管理。
1、所有接受化学治疗或免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前应常规筛查HBsAg、抗-HBc。
2、HBsAg阳性者应尽早在开始使用化学治疗药物和免疫抑制剂之前（通常为1周）或最迟与之同时应用NAs抗病毒治疗。
3、HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若HBVDNA阳性，也需要进行预防性抗病毒治疗；如果HBVDNA阴性，可每1～3个月监测ALT水平、HBVDNA和HBsAg，一旦HBVDNA或HBsAg转为阳性，应立即启动抗病毒治疗。
4、应用化学治疗和免疫抑制剂的CHB或肝硬化患者，NAs抗病毒的疗程、随访监测和停药原则与普通CHB或肝硬化患者相同。
5、处于免疫耐受和免疫控制状态的慢性HBV感染患者，或HBsAg阴性、抗-HBc阳性、需要采用NAs预防治疗的患者，在化学治疗和免疫抑制剂治疗结束后，应继续恩替卡韦、TDF或TAF治疗6～12个月。
参考文献：
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[3]MartinP,NguyenMH,DieterichDT,etal.TreatmentAlgorithmforManagingChronicHepatitisBVirusInfectionintheUnitedStates:Update[publishedonlineaheadofprint,Jul27].ClinGastroenterolHepatol.;S1-(21)-1.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：doctor_huaiyi
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：XU
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