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作者：胡希恕
编辑：*榆媚
*汗刍议
*汗本为水湿病，表虚湿郁津却虚
*汗是以汗出色*而命名，首见于《金匾要略·水气病》篇，是水气病证中的一种。原文论述计有五条，对*汗的病因、病理、辨证治则作了概要说明。此证现代临床虽然少见，但仍有探讨的必要。
原文第1条曰：“病有风水，有皮水，有正水，有石水，有*汗。”说明*汗是水气病的一种，其病因是水湿之邪。水湿是怎样形成*汗的呢?
第28条曰：”……汗出入水中浴，水从汗孔入得之。”说明了汗出表虚，而水湿之邪得以入侵，踞之不去发为*汗。不过*汗之病因并不仅由此，相反非汗出入水中浴而患*汗者更多，此句不过是举隅之论，不能做为定律。如从本病的临床表现和用方选药的特点来分析，则更能深刻揭示其病因病理。
原文第29条曰：“*汗，其脉沉迟……桂枝加*茂汤主之”。脉沉迟说明正气不足，里有寒饮。桂枝加*芪汤主治表虚，因此，*汗为正气不足的表虚证。
原文第10条又说：“脉得诸沉，当责有水”，说明脉沉主水湿，而水湿又可致发汗、风水、历节、痹痛、痰饮、咳喘等多种病证，所以形成*汗，是有其特定的条件，这便是表虚湿侵盘踞于肌肤。
湿性粘腻，久而不去，郁蒸为*汗；若湿性就下，浸淫关节，则见“腰髋弛痛”、关节肿痛；外因表虚，则见“两胫自冷”；湿热上冲，则见“胸中痛”、“胸中窒”、“不能食”、“暮躁不得眠”、“从腰以上，必汗出”；*汗表虚、汗出津伤，则见“汗出而渴”；汗出表更虚，湿更乘虚而入，致使精虚邪胜，因见“汗出已，反发热”，波及营血，日久则血枯液燥，因见“久久身必甲错”、“发热不止者，必生恶疮”。
总之，*汗是正气不足于表、水气郁蒸所致。
治分正治和变治，知与胆汁无关系
关于*汗的辨证要点，原文叙述较详，如第29条曰：“*汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节“。又曰：“*汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沽衣，色正*如柏汁。”这说明*汗与历节、风水相似，但历节两胫发热，风水无汗出、色*，这也就阐明了三种水气病的辨证要点，在论治上也应有区别。
如前所述，*汗的病因病理，是表虚湿邪盘踞于肌肤，故其治则应是固表祛湿。其治疗特点更反映在所应用方剂的方证关系上，如桂枝加*芪汤证见：“两胫自冷……汗出……发热……腰髋弛痛……身痛重，烦躁，小便不利。”*芪芍药桂枝苦酒汤证见：“身体肿，发热汗出而渴，”可见两方证是以*汗出、发热、身肿或痛三大证候为主。
因表阳气虚，里寒湿盛，故不见口渴。其正治之法，应是调和营卫.、益气固表，为桂枝加*芪汤的适应证。以桂枝汤调和营卫，复加*芪益气扶正固表，使正气足于内，气行则水行，则湿自去。卫气固于表，表固汗止则湿邪不复人，因而使*汗之证得以全解。但*汗久不解，汗、热伤津，津液大伤，故出现“汗出而渴”的见症。其治疗不但要益气固表，又必用苦酸敛汗救液之品，为*芪芍药桂枝苦酒汤的适应证，此即*汗的变证和变治之方法。当然变证还有很多，并非只*芪芍药桂枝苦酒汤一方所能通治，应据证辨证施治。
有关*汗的成因已如上述，即正气不足于表，水湿郁蒸所致。但以西医的诊断和病因病理来理解，尚不能得到明确答案。如人们首先所想到：*汗的主要症状是“汗沾衣，色正*如柏汁”，这是胆汁溢于皮肤吧?但从临床观察，与胆汁并无关系，胡老通过多年观察也是如此，其治验病例可供参考。
病例一韩某，女，41岁，哈尔滨人。
以肝硬变来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬变已确信无疑。其人面色黛黑，胸胁串痛，肝脾肿大，腰髋痛重，行动困难，必有人扶持，苔白腻，脉沉细。*疸指数、胆红质检查皆无异常，皮肤.、巩膜无*染。曾在当地多年服中西药不效特来京求治。
初因未注意*汗，数与舒肝和血药不效，后见其衣领*染，细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日重换，每日*染。
治法
调和营卫，益气固表以止汗祛*
方药
桂枝加*芪汤治
组方桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草二钱，
生姜三钱，大枣四枚，生*芪三钱。
嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。
上药服三剂，汗出身痛减，服六剂*汗止，能自己行走，继依证治肝病乃逐渐恢复健康，返回原籍。二年后特来告之仍如常人。
按本例是肝硬变并见*汗之证，*汗不去，则肝病长期治疗不效，提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。也提示医者必须掌握*汗的证治。因本患者有汗出恶风、身痛身重等，为桂枝汤的适应证，故治疗以桂枝汤调和营卫。因表虚湿踞，故加*芪益气固表，使营卫协和，正气固于皮表，汗止湿消，*汗自除，此是*汗的正证和正治的方法。而对*汗的变证和变治也当熟悉。
病例二李某，女，30岁，本市工人。
因长期低烧来门诊治疗，屡经西医检查未见何器质性病变，经服中药未效。症见口渴，出*汗，恶风，虚极无力，下肢肿重，舌苔薄白，脉沉细，查*疸指数正常，身体皮肤无*染。此为*汗表虚津伤甚者。
方药
*芪芍药桂枝苦酒汤
组方
生*芪五钱，白芍三钱，桂枝三钱，
米醋一两。
上药服六剂，诸证尽去。
按*汗因表虚汗出，汗出而津伤，但因津伤不重，又兼内有寒湿，故其正证不见口渴（如例1）。若病久汗出多，津液大伤，则可见口渴。本例即属于此，故治疗重用*芪益气固表，复以桂枝、芍药调其营卫。又特用米醋敛汗救液。因方药对证，使二年不愈之证得以治愈。值得说明的是：原文有“此劳气也”，有的书认为“这是虚劳病的荣气内虚”。但从本例有“虚极无力”来看，当是*汗的见证，由此可见结合临床才能正确理解仲景原文。
几个探讨的问题
*汗与风水
两者皆属水气病，皆有身肿或痛、发热、汗出。至于两者的区别，有人认为“风水恶风，而*汗不恶风”，条文中虽有“不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为*汗”的语句，但有人认为“此为*汗”四字是多余的，因此*汗有无恶风存有争议。但从治疗*汗的方药桂枝加*芪汤和*芪芍药桂枝苦酒汤来分析，可知应有恶风之证。前述两则治验病例也都证明了这个问题，故*汗与风水只是有无出*汗之别。
正证与变证
辨证施治，方以对证是仲景学说的精髓。*汗因有汗出，多有津伤，如汗出无口渴者，属桂枝加*芪汤证，此虽有津伤，但以桂枝汤健胃生津、调和营卫、驱邪外出而津自还，复以*芪扶正固表，正气充足，卫气协调，*汗亦愈。因此我们称桂枝加*芪汤证是*汗的正证，调和营卫，益气固表是*汗的正治法，而桂枝加*芪汤是*汗正治的代表方。假如汗出而口渴者，津伤较重，这时需要重用益气固表和加入酸苦收涩的药物以止汗保津液。因此称*芪芍药桂枝苦酒汤证为*汗的变证，其治为变治之法，其方为变治之方。
先表后里
病例一说明，肝病并见*汗，*汗病在表，肝病病在里，不治愈*汗，只治肝病，而长期不愈。此因*汗不已，津伤湿留，营卫不和，正气继损，故无论用其他什么方法治疗肝病，都不能发挥效应。待治愈*汗后，再以舒肝和血等法治疗肝病而取效。这就是仲景强调的“先表后里”、先外后内的原则。
*汗与胆汁
有杂志报道，因肝炎出现*汗者，但从以上治验两则可看出，*汗是汗出色*而身不*，*疸指数、胆红质等检查皆无异常，此与*疸病显然不同，仲景将其列于水气病篇而不列于*疸病篇，用意尤深。但今天看来，*汗究属何病?*自何来?都有待进一步探讨。
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本文摘自《中国百年百家名中医临床家丛书》，作者/胡希恕，编辑/*榆媚
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