蔡秀*，郑强，蒋广宜．肝癌外科治疗的现状和展望[J]．中华外科杂志，，57（7）：-．
肝癌外科治疗的现状和展望蔡秀* 郑强 蒋广宜
｛浙江大学医院普通外科｝
肝癌是我国常见的恶性肿瘤，年中国癌症中心统计数据显示，我国肝癌的发病率和病死率居恶性肿瘤第三位。随着现代科学技术及医疗设备器械的快速发展，肝脏外科诊疗方法、手术技术日新月异。腹腔镜肝脏手术、机器人手术、大范围肝脏肿瘤切除、腹腔镜技术在活体肝移植中的应用及新型肝脏手术辅助技术等方面均都取得了长足进展，不仅扩展了手术适应证，改善了治疗效果，同时也减少了手术创伤。
一、腹腔镜技术在肝癌外科治疗中的应用年，第1例腹腔镜肝切除被报道。腹腔镜肝切除术（laparoscopicliverresection，LLR）的手术适应证从简单的肝肿瘤局部切除，发展到现在的半肝切除、尾状叶切除及肝脏8段切除。治疗的主要疾病包括肝脏良恶性肿瘤、肝内胆管结石等。年首届LLR国际共识会在美国召开。共识会重新定义了腹腔镜肝切除术在国际上的地位，指出在肝功能可耐受的情况下，肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）首选行解剖性肝段切除术。相比于肿瘤挖除术，解剖性肝段切除术后肿瘤局部复发率更低[1]。年，在第二届国际腹腔镜肝脏切除专家共识大会上，与会专家认为肿瘤单发、最大径5cm并位于肝脏外周段（肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段）是腹腔镜手术的最佳手术指征[2,3,4,5,6]。通常肝癌腹腔镜肝切除的手术适应证包括：（1）肿瘤位于肝脏Couinaud分段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段；（2）恶性肿瘤最大径≤10cm，不影响第一和第二肝门的解剖；（3）肝功能Child-Pugh分级A级或B级；（4）既往无上腹部外科手术史。在经验丰富的临床中心，其适应证逐步被扩展。
目前已有大量研究比较了腹腔镜和开放手术治疗HCC的近、远期疗效。在近期效果方面，LLR的手术时间与开腹手术相当，但出血量少、术后并发症发生率低，患者疼痛轻，恢复快。同时，接受LLR的患者远期复发率和生存率不亚于开腹手术组[7,8]。Hirokawa等[9]通过对例腹腔镜肝癌切除术和例开放肝癌切除术（例节段性肝切除术和58例肝段切除术）的患者资料进行研究，发现腹腔镜肝癌切除术后并发症明显减少，两组无瘤生存率的差异无统计学意义，但腹腔镜手术组患者的总体生存期长于开腹组。
随着腹腔镜手术治疗HCC逐渐被认可，腹腔镜技术得到了更广泛的应用。我国腹腔镜下原发性肝癌切除比例占全部肝癌手术的77%，腹腔镜下其他转移性肝癌和结直肠癌肝转移的切除比例占全部手术的16%，腹腔镜下胆管癌切除比例占4%；并发症发生率为13.2%，其中胆瘘发生率为2.3%；完全腹腔镜肝癌切除的中转开腹率为5%，其中45.9%的原因为术中出血；腹腔镜与开腹肝癌切除术的远期生存率无差异[10]。
腹腔镜治疗复杂性肝癌一直都是外科治疗中的重点和难点。临床上转移性肝癌中，结直肠癌肝转移最常见，手术切除原发灶和转移灶是常用治疗措施。以往的开腹手术存在创伤较大，腹腔粘连较严重且术后肠道功能恢复较慢等问题。现有文献报道腹腔镜下切除结直肠癌肝转移病灶可以减少手术创伤，保护肠道功能，减少肠道细菌易位，降低术后感染的发生率[11]。我国原发性肝癌患者多伴有肝硬化，该类患者通常肝功能和凝血功能较差，术中出血风险高且术后易发生肝功能衰竭。腹腔镜手术中，气腹的压力能降低术中出血量。腹腔镜手术创面小，暴露时间短，能降低肝功能较差患者的术后感染率。
一些复杂部位的肿瘤，如位于肝脏7、8段、右后叶、尾状叶的肿瘤，由于位置深、解剖关系复杂、术中暴露困难，腹腔镜下实施R0切除难度高，曾被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证。我们认为，腹腔镜下切除这些部位的肿瘤对手术技巧及经验有较高要求，尤其是位于7、8段的肿瘤切除，常规腹腔镜入路往往缺乏良好的视野，腹腔镜器械不易到达操作区域，需要有丰富腹腔镜肝切除手术经验的外科医师实施。但考虑到患者的安全和手术的难度，腹腔镜下复杂部位的肿瘤并未广泛开展，一般采用开放手术。对于有腹部手术史的患者，其腹腔粘连严重，往往限制了腹腔镜的视野和操作空间，对于这类患者通常选择开腹手术。是否需要实施腹腔镜手术需要根据患者的实际情况定夺。
近年来随着腹腔镜器械不断创新，如可弯曲腹腔镜、经胸穿刺器的出现，极大推动了腹腔镜手术的开展。由于第一次手术后产生的器官粘连、解剖改变、肝脏变形等，均会干扰二次手术，故通常认为既往上腹部手术史是腹腔镜手术的禁忌证，但这一禁忌正逐步被打破。Urbani等[11]对采用腹腔镜手术和开放手术的二次手术的肝癌患者进行了对比，发现腹腔镜二次手术在术中出血量和术中输血较少，住院时间更短。但在手术时间、严重术后并发症及围手术期病死率方面，并无明显区别。
手术后的加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）也是临床研究的热点。我中心针对腹腔镜下肝切除的患者进行了ERAS治疗与传统术后治疗的前瞻性随机对照试验研究，共纳入58例术后ERAS组患者和61例术后传统治疗组，发现ERAS组患者住院时间短，术后并发症少，术后疼痛减轻且住院期间费用明显降低，提示腹腔镜肝切除患者术后应用ERAS治疗是安全可行的[12]。
肝脏腹腔镜手术给传统手术带来的冲击是毋庸置疑的，腹腔镜技术的发展也逐渐步入成熟阶段。如何更好地掌握腔镜技术和减少术中术后并发症率成为了外科医师的研究重点。我中心通过14年肝脏外科手术的研究及经验总结出了腹腔镜肝脏手术的学习曲线，肝脏科医师熟练掌握腹腔镜下左半肝切除手术、左外叶切除术、非解剖性肝切除、肝脏节段切除术分别需要15~30例、43例、35例和28例手术经验[13]。外科医师达到上述手术量后在控制手术时间、术中出血量、术中转化率和术后并发症方面有明显的提升，并可以保持一定程度的稳定性。Sultana等[14]通过手术风险和累积控制图对单一外科医师的学习曲线进行分析，从手术起始期的肿瘤局部挖除术、非解剖型肝切除，随后进入手术的突破极限期，逐步开始开展半肝切除术、肝后上叶等特殊部位及合并肝硬化等特殊患者的腹腔镜下肝切除手术，最后进入手术稳定期，结果表明，在50例后术中出血量会有明显下降，~例后术中转化率开始明显下降，手术时间开始稳定，术后并发症发生率和严重程度会逐渐减轻并维持稳定。Lin等[15]认为至少需要60台腹腔镜下肝切除手术的积累，才可以进行肝大部切除和肝脏4a、7、8段特殊部位的肝切除术。
目前我中心，腹腔镜肝切除手术占40%~50%，其他中心也有20%~40%的腹腔镜肝切除比例，医院所占比例较少。规范化的腹腔镜技术培训势在必行。腹腔镜手术给患者带去更大收益的同时，新型的手术入路、新型的腹腔镜器械及精确的术中辅助技术的发展则加快了肝脏腹腔镜技术的普及。
二、机器人手术在肝癌外科治疗中的应用自年Giulianotti等[16]。首次报告采用机器人辅助手段进行了肝脏切除手术后，一些中心开始将机器人手术应用于肝脏手术。相较于腹腔镜手术，机器人手术具有清晰的三维画面，自由度高，视觉力反馈更佳，具有更高的灵活性和精确性，同时学习曲线更短[17]。尤其在非线性操作如弯曲的实质离断、肝门解剖及肝脏7、8段的切除方面具有优势[18,19,20]。Troisi等[21]分析了多中心例患者资料，比较机器人辅助肝切除术与腹腔镜下肝切除术的优缺点，发现机器人手术可以切除更多数量的病变组织，并保留更多的肝脏组织，尤其是在后上叶的肝脏切除中具有优势。Montalti等[22]通过对例肝脏楔形切除、单一肝段及双肝段切除术的患者进行研究，认为两种手术方式在术中出血量、住院时间、手术切缘阴性率和病死率等方面无差异，综合并发症指数亦类似。Spampinato等[23]通过对两种手术方式的50例半肝切除的患者资料进行研究，发现机器人辅助手术可以降低门静脉阻断率，减少缺血再灌注损伤（0比32%，P=0.），但腹腔镜手术组术后的肠道活动的恢复更快，恢复流质饮食的时间也相应缩短；两组手术中出血率、ICU护理时间、中转率无差异。
机器人手术确实可以带来更加精准的手术操作，可以为特殊位置的肝脏切除手术、淋巴结清扫、胆道重建、血管吻合[23]等高难度手术提供技术保证，这也是腹腔镜技术无法实现的。但在正常位置的肝段切除术中，与腹腔镜手术相比，其优势不够明显。机器人手术在提供精细的手术操作的同时，也带来了比腹腔镜技术更加复杂的器械，更加昂贵的手术费用，术前准备时间更长，这无形中延长了麻醉时间，对患者的术后恢复亦存在一定影响。因此，随着机器人辅助技术的推广，在各种病情面前，如何在机器人手术和腹腔镜手术之间选择最合适的手术方式，还需要进一步研究探讨。
三、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）的应用现状对于大肝癌患者，肝脏肿瘤体积过大、剩余肝脏体积不足、术后发生肝功能衰竭的可能性较大，实行一期肿瘤切除存在巨大风险。因此，一种全新的肝癌手术方式——ALPPS成为肝脏外科的研究热点。通过ALPPS一期手术结扎患侧肝脏门静脉后，健侧肝脏可以在1~2*速增生，从而达到手术切除的标准，这大大提高了肝脏巨大肿瘤或多发肿瘤手术切除机会。但这种手术仍存在两大致命弱点：（1）一期手术后肝脏离断后存在巨大的创面，胆瘘的发生率高；（2）两次手术均采用开腹，创伤极大，患者及家属难以接受。我们针对上述问题，对该术式进行了改良，建立了完全腹腔镜下绕肝带法二步肝切除术[24]，用绕肝带捆扎肝脏取代肝脏离断来阻断左右肝之间的交通血流，杜绝了一期手术后胆瘘的发生，同时又达到了肝脏离断的效果，且两次手术均在腹腔镜下进行，大大减轻了手术创伤，患者及家属容易接受。此外，彭淑牖等[25]通过门静脉三维重建，在介入下对肝脏3、4段进行穿刺，用栓塞末端门静脉的方式代替ALPPS一期手术。还有学者利用射频消融[26]和微波消融术[27]。代替肝脏实质离断，以降低术后并发症的发生率。Serenari等[28]发现肝胆管显像术可以对一期ALPPS术后余肝功能进行分级评估，以此辅助下一步手术决策。近年来有中心报道ALPPS术后90d的患者病死率已降至0[29]。根据目前经验，ALPPS安全性和可行性已被外科医师认可，但仍需要多中心的队列研究来支持验证。
四、腹腔镜技术在活体肝移植中的应用对于无手术切除机会或术后肿瘤复发风险高的患者，肝移植是其获得根治的唯一方法。近年来，肝移植的微创化逐渐进入我们的视野。自年Cherqui等[30]完成儿童腹腔镜下左肝外叶供肝切取术后，各大中心对此术式进行了广泛探索。Samstein等[31]通过对22例腹腔镜供肝切除术和20例开放或混合肝脏切除术进行对比，发现腹腔镜手术患者的出血量明显减少、住院时间缩短、伤口的并发症减少，同时受体移植后1年的存活率无明显差异。Makki等[32]亦认为，相较于开放手术，腹腔镜辅助供体切除术后患者的短期疼痛明显减轻，术后恢复更快。术后长期随访显示，在瘢痕相关的疼痛、感觉差异及供者的生活质量等方面，腹腔镜组优于开放手术组。Thenappan等[33]对开放手术和腹腔镜供体肝脏切除这两种术式进行比较，发现两组早期移植后患者的肾功能水平、胆红素水平、转氨酶水平无明显变化，围手术期胆道和血管并发症发生率亦无差异。但对于腹腔镜肝切除在肝移植供者肝脏获取上的应用目前仍有争议，主要集中在出现大出血等情况下能否有效处理和及时转开腹手术问题，在年国际腹腔镜肝切除专家共识大会上与会专家对这一问题进行了激烈讨论。尽管如此，腹腔镜技术在供体肝脏获取上仍得到了很多外科医师的认可。
五、新型肝脏手术辅助技术的应用相对于开放手术，肝脏外科的微创手术缺少触觉反馈，操作难度更大。为提高手术的准确性，减少术后肿瘤复发，同时缩短微创手术学习曲线，各种术前及术中的辅助诊疗系统应运而生[34,35]。
1．三维可视化肝脏三维打印：
在肝脏外科手术中，精确的分析和辨别肿瘤与肝动脉、肝静脉、门静脉之间的位置关系至关重要。以往肝脏外科医师仅能通过CT和MRI等影像学资料，结合自身的经验和想象，大致构建管路之间的位置关系。近年来，可以通过三维重建甚至三维肝脏打印，将肝脏脉管结构和肿瘤之间的位置关系真实地呈现在外科医师面前，可为术前的手术规划和术中的手术指导上提供很大帮助。Zein等[36]在肝移植术前进行了肝脏三维打印，肝脏平均维度误差4mm，脉管主要分支直径误差1.3mm，发现通过了解患者肝脏和血管结构的个体差异，可以缩短手术时间和肝脏缺血时间。
2．虚拟现实技术：
通过三维打印了解患者肝脏解剖位置后，若使用虚拟现实技术对患者进行虚拟肝切除，也会极大降低术者的手术压力。Mise等[37]通过比较例术前实施虚拟肝切除术和未实施虚拟肝切除术的患者资料，发现术前实施虚拟肝切除术可为供者移植物的选择和移植术中静脉重建做出最佳决策。对于肝癌患者，可以使更多患者获得根治性肝切除的机会，同时术后生存率并不因此降低。
3．术中导航系统及增强现实（augmentedreality，AR）技术：
术前可以通过三维打印和虚拟手术，为外科医师进行最直观的手术决策和术前准备，而术中导航系统及AR系统则可以在术中对术者进行最直观的指导。Urade等[38]报告可以通过四维凸形超声探头，利用1∶的正丁烷微泡作为显影增强剂，在术中对肝脏内胆管进行实时探测，通过图像重建指导手术过程。Kenngott等[39]将机器人单臂CT技术应用于腹腔镜手术，将术前MRI数据叠加在实时CT图像上，辅以AR系统，可以在术中清晰观察器械与肿瘤的位置关系。Pessaux等[40]将AR技术应用于机器人辅助肝切除中，也得到了类似的结论。术中导航技术和AR系统在处理解剖变异的肝脏及肝转移瘤手术中，可以精确定位肿瘤及脉管结构位置，对于肿瘤的完整切除、减少手术压力、缩短手术时间等具有重要意义。但该系统受到术中肝脏变形及呼吸运动的影响，即使存在图像计算补偿，但在毫米精度上仍需要进一步研发和改进[41]。
4．吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）的应用：
自ICG应用于乳腺癌和结直肠癌术中前哨淋巴结的活检后，在肝脏外科也成为了指导恶性肿瘤手术的有力工具。术前可以通过ICG清除实验联合Child-Pugh分级，可以评估患者的肝脏功能。而在术中，ICG也可以指导手术切除的边界。Boogerd等[42]通过分析26例患者手术前CT和MRI、ICG荧光成像及腹腔镜超声检查结果，发现ICG荧光灵敏度达92%，CT为80%，MRI为84%。Takahashi等[43]通过对比15例患者的术中ICG荧光成像和腹腔镜超声检查图像，结果显示，ICG可以%显示肝脏表面的34个病变和肝脏深部的28个病变。虽然腹腔镜超声检查也发现了98%的病变，但在浅表肿瘤的边界及肝脏手术的实时反馈方面，ICG荧光显像表现更为突出。Morita等[44]和Zhang等[45]亦发现ICG在肝脏肿瘤的定位、边界的确定及肿瘤精准切除方面的积极作用。
六、展望和未来微创手术是肝脏外科治疗的发展趋势。随着技术的不断成熟，微创手术已开始在肝癌的治疗中广泛应用，手术方式的规范化及微创手术专门技术人才的培养将成为肝癌微创手术治疗发展的下一个重点。此外，随着现代科学技术的发展及交叉学科的深入，新型三维可视化导航系统、虚拟现实技术、机器人辅助手术系统、触觉反馈系统等新型设备器械的出现，将进一步提高手术的精准性和治疗效果，减少手术并发症，使患者有更高的获益。
（参考文献略）
点击“阅读原文”，加入读者俱乐部下载全文题图viaVickiRawlins
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