来源：中华肝脏病杂志
摘要
目的
明确血浆血红素加氧酶1（HO-1）在慢性乙型肝炎肝纤维化发生和发展及其病理分期中的诊断价值。
方法
选择医院门诊及住院慢性乙型肝炎（CHB）患者例，健康对照组57例。同步收集研究对象的临床资料、外周血常规及血清生物化学检测结果；血浆HO-1水平采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测。依据肝活检、肝硬度值（LSM）进行肝纤维化（S1~4）分期。统计学分析采用二元logistic回归分析乙型肝炎肝纤维化独立危险因素，以此建立诊断模型，应用受试者操作特征曲线（ROC）对比分析HO-1、新建模型及FIB-4、APRI诊断肝纤维化分期效能。
结果
CHB患者血浆HO-1水平显著高于健康对照，分别为10.11（7.08~13.12）ng/ml、6.71（5.56~8.45）ng/ml，P0.。肝纤维化S1、S2、S3、S4期依次为37、38、38、98例，血浆HO-1水平依次为（6.91±2.80）ng/ml、（8.24±2.44）ng/ml、（9.96±3.46）ng/ml、（12.65±3.70）ng/ml，P0.。HO-1、白蛋白、血小板（PLT）为肝纤维化的独立危险因素，建立HAP模型，HAP、FIB-4及APRI诊断肝纤维化分期灵敏度、特异度依次为：≥S2为84.62%、72.35%、81.18%和83.78%、81.08%、67.57%；≥S3依次为80.15%、82.09%、85.82%和88.64%、76.19%、60.32%；S4为90.82%、82.29%、86.46%和74.37%、65.77%、48.65%。
结论
血浆HO-1水平可反映肝纤维化的严重程度，HAP诊断模型可较FIB-4、APRI更准确反映肝纤维化进程，指导临床诊断及预后评估。
正文
肝纤维化是慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）发生和发展的关键病理时期，准确评估肝纤维化程度，有助于制定精准治疗方案，改善患者预后。新型分子诊断标志物的发现及临床应用将有助于肝纤维化早期诊断及准确分期。我们的前期研究证实，血浆血红素加氧酶1（hemeoxygenase-1，HO-1）与非酒精性脂肪性肝炎、肝纤维化的发生及进展有关[1-2]，而其与慢性乙型肝炎肝纤维化发生和发展的关系及其诊断肝纤维分期的价值尚不清楚。我们选择慢性乙型肝炎肝纤维化患者，分析HO-1与疾病进展及肝纤维分期的关系，以为临床提供简捷、准确的肝纤维化诊断指标。
资料与方法
一、研究对象
依据相关指南/共识[3-5]，联合采用肝脏生物化学、乙型肝炎病*血清学及病*学、外周血常规、肝穿刺活组织病理学、肝脏硬度值、影像学、电子胃十二指肠镜，选择年3月至年3月医院门诊及住院的慢性乙型肝炎患者例其他病*感染，排除自身免疫性肝病、酒精性肝病、药物性肝损伤、肝细胞癌等肝脏疾病及其他系统疾病患者。本研究通过医学伦理委员会审核批准（K--2）患者均签署知情同意书。
二、研究方法
1．临床资料采集：
收集患者性别、年龄、临床诊断、现病史、既往史及个人史等资料。
2．血常规检测：
外周血白细胞（WBC）、血红蛋白（HGB）及血小板（PLT）计数：采用贝克曼库尔特LH五分类全自动血细胞分析仪检测。
3．肝脏生物化学检测：
血清白蛋白（albumin，Alb）、丙氨酸转氨酶（alaninetransaminase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartatetransaminase，AST）、总胆红素（totalbilirubin，TBil）、碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）、γ-谷氨酰转移酶（gammaglutamyltranspeptidase，GGT）、总胆汁酸（totalbiliaryacid，TBA）：应用OlympusAU全自动生物化学分析仪检测。
4．HBV血清学及病*学检测：
HBV血清学标志物HBsAg采用APCHITECTisr检测仪化学发光法检测。HBVDNA载量应用Anadas全自动核酸提纯及荧光PCR分析系统。
5．血浆HO-1水平检测：
双抗体夹心酶联免疫吸附测定（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA），试剂购自上海茁彩生物技术有限公司。
6．肝穿刺活组织学检查：
由经验丰富的临床工作者在床旁超声引导下行肝活检（16G肝穿刺针，美国Bard公司产品），留取肝组织长度1.5~2.2cm，4%甲醛固定，石蜡包埋，5μm切片，苏木精伊红（HE）及Masson染色，光学显微镜下观察肝组织病理学变化，肝纤维化分期（Stage，S）分为1~4期。
7．肝脏硬度值检测：
采用肝脏瞬时弹性扫描仪（FibroTouch，中国海斯凯尔公司），患者空腹，仰卧位，超声引导下选择右侧腋前线至腋中线第7、8或9肋间为检测点，连续有效检测10次，最后取中位数作为F值（单位：kPa）。以上操作均由接受过专业培训的医师完成。
8．多参数无创诊断模型计算：
同步选择APRI（aspartateaminotransferase-to-plateletratioindex）及FIB-4（Fibrosis4Score）分析肝纤维化程度变化。APRI=AST（/ULN）/PLT（/L）×[6]；FIB-4=年龄×AST/PLT×1/2ALT[7]。ULN为正常参考值上限。
三、统计学方法
采用SPSS25.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD（leastsignificantdifference）检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数及四分位数间距[M(p25~p75)]表示，两组比较采用Mann-WhitneyU检验，多组比较采用秩和检验，组间两两比较采用Kruskal-WallisH检验。应用二元logistic回归，确定与肝纤维化相关的因素，应用受试者操作特征（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC）曲线分析HO-1及以此为基础所建立模型的临床诊断价值，DeLong检验比较曲线下面积（areaunderthecurve，AUC），P0.05为差异有统计学意义。
结果
1．CHB患者基线特征：
例CHB患者中男例、女62例，平均年龄43（34~54）岁；57例健康对照中男35例、女22例，平均年龄39（34~47）岁，两组间差异无统计学意义。CHB患者WBC、PLT、白蛋白显著低于健康对照组，ALT、AST、TBil、GGT及血浆HO-1水平均明显高于健康对照组，P值均0.，见表1。随肝纤维化程度加重，CHB患者血清TBil、ALP、GGT、TBA及血浆HO-1水平逐渐升高，依次为S4S3S2S1，P0.05。而外周血WBC、HGB、PLT，血清白蛋白、HBsAg水平随肝纤维化程度加重呈逐渐降低趋势，依次为S4S3S2S1，P0.05，见表2。
2．血浆HO-1与CHB及肝纤维化发生发展的关系：
慢性乙型肝炎患者血浆HO-1水平显著高于健康对照组，分别为10.11（7.08~13.12）ng/ml、6.71（5.56~8.45）ng/ml，P0.。随肝纤维化程度加重，血浆HO-1水平呈递增趋势，S1、S2、S3、S4依次为（6.91±2.80）ng/ml、（8.24±2.44）ng/ml、（9.96±3.46）ng/ml、（12.65±3.70）ng/ml，P0.，见表1、表2、图1。ROC分析显示，HO-1评估肝纤维化分期S1、S2、S3、S4的ROC曲线下面积分别为0.、0.、0.、0.，灵敏度、特异度分别为51.85%、79.31%、92.30%、84.69%和78.95%、85.19%、67.50%、72.46%，见表3。
3．乙型肝炎纤维化新型诊断模型建立及效能分析：
多因素logistic回归分析显示，HO-1、白蛋白、PLT为肝纤维化的独立危险因素，相关系数（oddsratio，OR）依次为1.、0.、0.，见表4。以HO-1、白蛋白、PLT建立HAP模型，HAP=1/1+e^-（6.+0.×HO-1-0.×ALB-0.×PLT）。DeLong检验显示HAP评估肝纤维化分期≥S2的AUC（0.）显著优于FIB-4（0.）和APRI（0.），P均0.。HAP、FIB-4、APRI诊断肝纤维化分期灵敏度、特异度依次为：≥S2为84.62%、72.35%、81.18%和83.78%、81.08%、67.57%；≥S3依次为80.15%、82.09%、85.82%和88.64%、76.19%、60.32%；S4为90.82%、82.29%、86.46%和74.37%、65.77%、48.65%，HAP诊断效能均显著优于FIB-4和APRI，P均0.，见表5及图2。
讨论
我们在非酒精性脂肪性肝炎及肝纤维化的研究中已证实，HO-1作为重要的抗氧化分子，其调节可阻止或延缓疾病的进展。该项研究进一步分析了HO-1在乙型肝炎肝纤维化进展中的作用，并建立以HO-1为基础的模型，以期为乙型肝炎肝纤维化提供更加精准的诊断方法。
随着慢性HBV感染免疫清除的发生及肝纤维化的进展，HBsAg滴度逐渐降低，而持续的肝脏坏死性炎症、肝窦毛细血管化及肝纤维化，肝脏氧化与抗氧化失衡，HO-1反应性增高，减缓肝损伤的进展[8-9]。研究结果显示，随着肝纤维化的进展，血清总胆红素、ALP、GGT、TBA及血浆HO-1水平均呈递增趋势，而外周血白细胞、血红蛋白、血小板及白蛋白水平呈逐渐减低趋势，提示随着HBV感染导致肝损伤的加重，肝脏储备功能的受损，抗氧化基因HO-1水平逐渐提高[10]，可能为机体的抗氧化防御反应。
新型肝纤维化血清分子标志物的发现与应用为近年临床