第九章临床医学
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第三节病*性肝炎
SUMMARY
我国为病*性肝炎高发地区，仅乙肝病*表面抗原携带率即为人群的10%,许多迁延不愈成为慢性肝炎，十数年后成为肝硬化，甚至肝癌。病*性肝炎均可通过输血而传播，特别是有大量慢性患者及带*者存在的乙、丙、庚型肝炎，在供血员未筛查病*指标前，输血后肝炎的发生率是相当高的。年7月，原卫生部规定供血员必须检查抗HCV以前，我国各地输血后丙型肝炎的发生情况相当严重，由于经输血或其他血制品而传播的病*量较大，临床可以见到病情较重以及迁延不愈而成为慢性肝炎的患者，输血引起病*性肝炎的问题已受到全世界医务界的重视。
(一)急性肝炎
潜伏期：甲型肝炎多为0天(15~4天);乙型肝炎为70天(0~天);丙型肝炎为50天(15~天);丁型与乙型肝炎相同；戊型肝炎40天(10~70天);庚型肝炎尚不清楚。
1.急性*疸型肝炎
几种肝炎病*均可引起本型肝炎，甲型和戊型更多见。丙型肝炎多见于大量输血后引起。
(1)*疸前期：患者多有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、恶心厌油、呕吐、胃堵胀不适、腹泻、尿*。多被认为系感冒、胃病。本期一般为1周左右。
(2)*疸期：热虽已退，食欲及乏力亦好转，但尿*加深、巩膜皮肤出现*染，皮肤轻瘙痒，大便颜色可变浅。肝可肿大，有触叩痛，部分患者脾亦可轻度肿大。本期可持续2~6周。
()恢复期：*疸逐渐消退，症状消失，各项肝功能逐渐正常。本期持续1~个月。
2.急性无*疸型肝炎
各种症状及肝功能变化均较*疸型为轻。肝炎病*感染后，绝大多数表现为无*疸型。少数表现为*疸型。
(二)慢性肝炎
只有乙、丙、丁、庚肝炎病*才引起慢性肝炎，甲、戊型肝炎病*只引起急性而不呈慢性。凡病*性肝炎，肝功能在半年以上仍不好，病*仍阳性者均为慢性肝炎。很多患者无明显的急性期，仅在普查时或因其他疾病就医时才被发现。病情较轻者主要表现为转氨酶增高，乙、丙、丁、庚特异性抗原、抗体或核酸持续阳性。患者可有乏力、食欲不佳、肝区痛、肚胀、大便不成形等临床表现。这些情况可持续存在，但多为反复发作。如果症状较明显，肝功能损害除转氨酶升高外，尚可有清蛋白减少、球蛋白增高、胆红素轻度异常，伴有脾大等，则肝中病变亦可能较明显，数年之后患者面色可变暗，出现肝掌和蜘蛛痣，治疗效果和预后更差。由于肝长期受损、肝细胞坏死、纤维组织增生，可逐渐进入肝硬化阶段，出现门脉高压、食管静脉曲张、脾大、脾功能亢进等一系列问题。
(三)重型肝炎
1.急性重型肝炎
各种肝炎病*均可引起。发病率虽不很高，但病死率高达50%左右。患者出现*疸后，症状不减轻反而加重，极度乏力、*疸迅速加深、肝明显缩小、出血倾向明显、无食欲且恶心、频频呕吐，出现意识障碍、嗜睡、烦躁、定向力及行为异常等，同时出现肝臭、扑翼样震颤、腹水、肾衰竭等。发生在病期10日内者为急性重型(亦称暴发型)肝炎。患者可完全昏迷，且可抽搐，出现脑水肿甚至脑疝。如不大力抢救，多死于2~周内。
2.亚急性重型肝炎
急性*疸型肝炎病期已10日以后出现上述重症表现者为此型。肝性脑病出现较晚，肝有亚大块坏死，但同时又有增生，故肝缩小不如急性型明显。病程可长达数月。
.慢性重型肝炎
在慢性肝炎或肝硬化基础上又发生明显的肝坏死。临床表现与亚急性重型肝炎相似，可由原感染病*激活加重引起，或附加了另外的肝炎病*造成。近年来有些慢性乙型肝炎患者，由于又感染了急性戊型肝炎或输血后引起丙型肝炎，导致慢性重型肝炎的发生，其预后极差。
应根据流行病学、临床表现、肝功能检测及病*学指标综合诊断。
(1)流行病学资料
甲型和戊型肝炎通过胃肠道传播，患者有进食不洁食物或未煮熟海产品的历史，或与急性肝炎患者有密切接触史者应考虑本病可能。水源和食物被污染可引起甲型或戊型肝炎的大流行。乙、丙、丁、庚型肝炎患者可有输血及血制品史、家属中有相同患者，特别是母亲患乙肝而且e抗原及HBV-DNA阳性者，极易经垂直或水平传播给小儿。
(2)临床表现
凡有发热、全身不适、乏力、食欲明显减退，伴有厌油、恶心呕吐、尿*者，均应考虑急性肝炎的可能。特别是体温已正常但消化道症状仍明显、肝轻度肿大有触叩痛者，应进一步检查肝功能。慢性肝炎者症状多不明显，但体力比常人差，食欲及消化功能较差。肝、脾轻度肿大，亦可不大。肝病面容、肝掌、蜘蛛痣有助于慢性肝炎的诊断。
()实验室检查
怀疑到肝炎时应同时检测肝功能、尿三胆和各种病*指标。肝功能异常加上某种病*指标阳性即可诊断。考虑到重型肝炎应查凝血酶原活度及血胆固醇。无并发症的病*性肝炎患者外周血白细胞多正常。
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